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腾讯体育直播医院 伦理审查申请表

发布日期:2020-04-22  浏览: 次

 

 

项目名称:

 

项目伦审编号(伦理委员会填写):

A  研究相关信息

项目负责人姓名:

联系电话:                                                      

电邮:

本研究招募受试者人数:          

多中心试验:                

     c  是        c  否

拟研究时间

         年      月       日 至       年       月       日

研究项目来源(注明上级主管部门)

 

研究设计

(可多选)

口病例对照研究        口队列研究           口横断面研究

口非随机对照研究      口随机对照研究       口应用盲法

□其他:

B 简要描述研究背景和目的

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

C简要描述受试者的风险与受益:

 

 

 

 

 

 

 

C   主要研究者声明

 

 

我保证以上信息真实准确,并负责该项目全过程中的质量保证,承诺该项目数据真实可靠,操作规范,符合涉及人的研究伦理要求。该研究所使用的技术,符合国家卫生计生委相关规定。如有失实,愿意承担相关责任。

 

 

                          主要研究者(签字):            日期:

                              科主任(签字):            日期:

D    附件材料(附申请表后一并提交)

 

     1、研究方案                                              

     2、受试者知情同意书                                            

     3、其他                                                       

 

 

E    伦理委员会审核意见

 

经审查,该项目:

研究设计和方法                        □合理 □不合理

研究对象招募                          □合理 □不合理 □不涉及

研究参与者隐私的保护                  □有   □无     □不涉及

知情同意书是否充分、完整、可理解      □是   □否     □不涉及

 

 

                               主审委员(签字):             日期:

 

                               主任委员(签字):              日期:

  

 

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